“Nuestra mayor aportación que hemos podido hacer como centro de salud es trabajar en torno a la desigualdad”
“Si yo de algo puedo sentirme contento en esta época final de mi vida profesional, ha sido en el reconocimiento, pero en el reconocimiento de los pacientes, en una cantidad masiva, inmensa”
“El centro de salud de Almanjayar ha creado comunidad y ha creado sociedad. Nuestro trabajo no tendría sentido sin la comunidad de Almanjayar“
“La toma de decisiones compartidas es el futuro”
“Falta un liderazgo de las sociedades científicas, es muy pobre en estos momentos. Y falta un liderazgo de los gestores”
“Como no incrementemos el nivel de autonomía, de la proyección de los equipos, cómo no conectemos con el mundo socio sanitario, como nos quedemos encerrados en las consultas y no conectemos con el mundo que nos rodea, estamos abocados absolutamente a la apariencia y al fracaso”
Hablar de Miguel Melguizo, y más en estos momentos es un lujo. Miguel Melguizo, médico de familia del Centro de Salud de Almahayar, hijo adoptivo de Granada, llegó de Jaén en el año 1987 y ha estado 35 años en el mismo Centro de Salud de Almanjayar, en una comunidad que es una especie de mosaico, un mosaico con grandes diferencias socioeconómicas y donde, evidentemente, está la parte más precaria, social y económicamente de la ciudad de Granada. Y se acaba de jubilar con un conjunto de historias que él afirma no merecer, pero que se ha ganado a pulso por su estilo y su quehacer diario.
Absolutamente, una sensación de riqueza en los distintos ámbitos en los que he trabajado, trabajo con distintas dimensiones. La primera, por supuesto, es la actividad clínica asistencial, con un objetivo no solo personal, sido familiar y comunitario. En la segunda, he tenido una dimensión docente, he sido tutor de médicos residentes de medicina de familia y he tenido 26 residentes a mi cargo de medicina de familia lo que también me ha permitido compatibilizarlo con profesor asociado de la facultad de medicina durante 15 años.
Bueno alguien puede pensar que justamente al estar en el mismo lugar, en una zona periférica, marginal de la ciudad, puede ser un obstáculo, pero para mí ha sido lo contrario, y creo que desde lo local me ha permitido entender muy bien el mundo, la actualidad. Y creo que de alguna manera he podido trasladar mi experiencia, además de lo que yo he podido aprender durante todo este tiempo.
Ha habido una mejora desde mi punto de vista, en cuanto a la digitalización, de gestión de documentos, incluso, claro, de gestión de la historia clínica. Había una incorporación en la historia clínica interiorizada en la práctica generalista. Y yo creo que hemos mejorado en la coordinación interniveles. Es verdad que parece que vivimos en dos mundos separados, pero es que en los años 90 estábamos más separados todavía y sin ningún tipo de elemento compartido, como hoy puede ser las contactos, la teleconsunta, la historia compartida.
Lo que pasa es que creo que se han ido perdiendo también muchas cosas. Creo que se ha perdido personalización en el proceso de asistencia, por varios motivos, porque no hay longitudinalidad en las personas que ocupan puestos asistenciales, porque los sistemas de contratación son muy precarios, muy temporales y porque creo que se le ha dejado de dar valor a este concepto de longitudinalidad. Yo te puedo decir que en los últimos 15 años he recibido una oferta anual para marcharme de mi propio puesto de trabajo, o sea, no solo no me incentivaban que continuara en el mismo sino que continuamente convocaban concurso.
Y no solo ha perdido el valor de la personalización desde mi punto de vista de contacto en la relación médico-paciente, sino que también la relación médico-gestor. Se ha despersonalizado absolutamente. Hemos perdido autonomía como profesión, tanto individualmente, con una obsesión, por los objetivos, contratos programas, nos quedaron márgenes muy estrechos, como de la autonomía de los propios equipos. También creo que desde mi punto de vista, el proceso de financiación ha supuesto un deterioro en la atención primaria.
Claramente ya hay dos puntos de inflexión, para mí uno en la crisis económica, en el año 2010-2011, que supuso un empobrecimiento de atención primaria, y dos, lo que ha pasado ahora con la pandemia de la COVID, en un segundo punto. También creo que hemos perdido algo con la proliferación en este momento de conciertos y de privatizaciones encubiertas.
Otro aspecto es que hace muchos años falta un liderazgo. Me refiero al liderazgo, desde mi punto de vista, al liderazgo de las sociedades científicas, que nos digan realmente que hacer con determinación, y porque creo que es muy pobre en este momento, con un liderazgo decadente de primaria.
Sí, yo creo que sí, que estamos mejor, pero eso no significa que tengamos que ser autocomplacientes, todo lo contrario. Y lo que digo es que, globalmente, a mi edad me ha permitido conocer una evolución histórica, con muchas ventajas con la historia clínica integrada, la universalización, la digitalización de determinados procesos, pero que, al mismo tiempo, la pérdida de aire y de que no se ha sabido preservar los valores fundamentales de una primaria que no es accesible, una primaria que no tiene la utilidad, una primaria que limita mucho la calidad de la atención por una obsesión que hay casi exclusiva en gestión de la demora.
Esto supone quizá ir contra corriente, estoy hablando de unos valores que ahora mismo están poco de moda, vamos a llamarlo así. Pero bueno, es la contradicción, yo creo que es la que nos somete nuestra sociedad, donde parece que ahora mismo el valor fundamental tiene que ser la inmediatez y la accesibilidad y que todo lo demás puede ser sacrificado y eso es un error tremendo, sobretodo para los profesiones como la nuestra, como la mía de médico de familia, donde los resultados no son inmediatos, donde el beneficio no es tanto la curación como la ayuda, el acompañamiento, la alimentación de los pacientes y donde los resultados, los vemos como muy a medio, largo plazo, con unos resultados extraordinarios.
Si yo de algo puedo sentirme contento en esta época final de mi vida profesional ha sido en el reconocimiento, pero en el reconocimiento de los pacientes, en una cantidad masiva, inmensa, jamás comparable al reconocimiento que puede tener cualquier otro tipo de profesional médico en cualquier otro lugar en el sistema sanitario.
Y porque creo que mi impacto justamente ha sido ese, mi impacto ha podido ser el estar, no solucionar los problemas, sino estar, saber que estás como referencia, una referencia personal. Pero bueno, no sé si la sociedad por otro lado o el sistema de salud por otro lado respecto a lo que yo considero más importante.
Y esos son espacios que crean comunidad, y desde mi punto de vista no quiero ser presuntuoso, son espacios que crean sociedad. Yo creo que eso es como un pegamento que une a la sociedad granadina en torno a lo que debe ser el centro de salud, que además siempre ha sido interiorizado en nuestra comunidad, como uno de los ejes centrales de encuentro, digamos, entre los distintos sectores que viven en el mercado.
Nuestro trabajo no tendría sentido sin una comunidad, porque tenemos una relación muy estrecha con todo tipo de asociaciones, de los centros sociosanitarios, Faisem, Cruz Roja, parroquia, asociaciones de vecinos, asociación alfa, san Vicente de Paul, todo tipo de entidades vecinales, religiosas, no religiosas, tienen siempre puntos de contacto con el centro de salud y además nominalmente con las personas del centro de salud.
Yo creo que de eso nos tenemos que sentir como bastante orgullosos, porque nada de lo que pasa en nuestro barrio nos es indiferente. Ni los cortes de luz, ni los problemas de narcotráfico, ni los niveles de alimentación o educativos que han tenido.
Sí que han cambiado los valores. La verdad es que hay un sesgo importante en cuanto a los residentes que van al Centro de Salud de Almanjayar porque no son aleatorios.
Los residentes venían por el Centro de Salud. Yo conozco mucha gente que ha estado en el Centro de Salud y que iban al Almanjayar o a Cartuja, que son dos centros hermanos. Entonces, ya saben a qué tipo de comunidad van, ya saben el tipo de población que van a encontrar, ya saben el tipo de tutores que van a tener.
Por tanto, no son representativos del presente de la globalidad de los residentes de Medicina de Familia. Pero bueno, sí que ha habido cambio. Sí que ha habido cambio en un sentido positivo y negativo. Yo creo que es... la generación de jóvenes, entre 20 y 30 años, que ejerce un castigo de generación hacia el jefe. Lo siento así, les estamos mal tratando, realmente porque les estamos dando menos oportunidad de las que tuvimos en nuestra época y quizás con un exceso de responsabilidad. Y la verdad es que sí que la nueva generación de residentes tiene una misión un poquito más individual de preservar su salud mental, de buscar actividades que tengan como más acumulación.
Valoran más la individualidad y a lo mejor esto es indisoluble, condicionado porque existe realmente un maltrato institucional hacia esta nueva generación.
Yo creo que, a ver, en primer lugar, yo creo que no hay que pensar tanto en qué va a pasar, que estamos hartos de análisis, sino que qué vamos a hacer.
Yo creo que eso es lo importante. ¿Qué vamos a hacer? Lo que tenemos que hacer es retomar desde mi punto de vista los valores fundamentales de primaria y volver al sentido de que somos generalistas y la práctica generalista es muy rentable y tiene un enorme impacto en el sistema.
Cuando no hay una práctica generalista en el sistema sanitario, quiebra. Y fíjate qué hablo en un sentido amplio de la práctica generalista, no circunscrita a primaria. Yo creo que hay que fortalecer, por ejemplo, las especialidades generalistas en los hospitales. Y nos ha enseñado la pandemia, que la creación de unidades hiperespecializadas, tiene resultados pobres, y supone un gran peligro.
Los médicos de familia podemos ser los líderes de nuestro propio sistema, ya que se ha producido un cambio generacional respecto a aquellos médicos de familia que protagonizaron el inicio de la especialidad, el inicio de los equipos y consolidaron la reforma de atención primaria. Y este es el momento donde las nuevas generaciones tienen por debajo de 50 años, son ellos y ellas los que creo que perciben mejor que es lo que necesita la sociedad y cómo se puede traducir en una práctica generalista.
Y desde otro punto de vista, desde el punto de vista de los centros de salud o los equipos de atención primaria, se presentan cambios. Como no incrementemos el nivel de autonomía, de la proyección de los equipos, estamos abocados absolutamente a la apariencia. Y como no mejoremos la iniciativa de interrelacionarlos con el mundo sociosanitario, también estamos abocados al fracaso. Como nos tengamos encerrados en las centros, no conectemos con el mundo de la residencia, con el mundo de las asociaciones, con el mundo de los grupos vecinales, de toda la red social que hay alrededor de nosotros y que es enormemente rica, encerrados en nuestras consultas o atendiendo urgencias, estamos abocados totalmente a un fracaso. Pero claro, para eso es necesario cambiar en la modelo de gestión de personal y para eso es necesario que haya una refinanciación del mundo de la atención primaria.
Bueno, la toma de decisiones compartidas es el futuro. A mí no me queda ninguna línea y además a los médicos se nos va a juzgar en mucha mayor medida por la capacidad que tengamos de tomar decisiones compartidas con los pacientes que no por la pericia digamos técnica o por la o por la capacidad clínica.
Hemos pasado por distintas épocas, una época histórica en que prácticamente ceder autonomía a los pacientes era exclusivamente una obligación deontológica o moral del profesional, una segunda etapa en la que ya se consolidó como deber del ciudadano, y creo que estamos ahora como en la tercera fase, y esa tercera fase significa que para que ese doble hecho sea aplicable tenemos que establecer procedimientos de información, de deliberación mutua, que nos permitan que las decisiones sobre intervenciones y actuaciones sanitarias sean pactadas entre profesionales, familias y pacientes.
Ten en cuenta que si bien al principio de nuestra vida, esencialmente lo que tenemos es que preservar la supervivencia, digo como médico, hacer diagnósticos y esfuerzos terapéuticos, pero conforme vamos avanzando en la edad, para tener mucho mayor peso en las decisiones compartidas, porque ya se reduce la evidencia científica, porque ya no tenemos intervenciones curativas, porque ya, digamos, el esfuerzo de diagnóstico no merece la teoría. Por tanto, el mundo de las decisiones compartidas no solo debemos de circunscribirlo, evidentemente, al final de la vida, donde lo tengo clarísimo, sino a lo largo de todo lo que es la trayectoria de nuestra relación con los pacientes.
Por otra parte decirte que sí que tengo experiencia, la he evaluado, además, y los procesos de toma de decisiones compartidas es de las cosas que más agradecen nuestros pacientes, es decir, el sentirse protagonistas de lo qué va a pasar en su proceso de salud y enfermedad, no solo engrandece la relación personal que podamos tener, sino que adquiere unos niveles de éxito, a nivel de la adherencia al tratamiento, a nivel de empatía y a nivel de interrelación con mi propio sistema sanitario.
Pues para mí el factor decisivo ha sido el tiempo, porque yo creo que hasta los 40 años todos los médicos nos sentimos seguros y hasta con cierta dosis de soberbia nos manejamos muy bien en lo que son los procedimientos biológicos.
Lo que nos gusta es resolver procesos que conlleven curación, lo que nos gusta es hacer excelentes diagnósticos, lo que nos gusta es... nos movemos como con mucha seguridad en este mundo de la biomedicina que implica técnica, pruebas y nos sentimos súper seguros, pero conforme va avanzando nuestra edad profesional, yo creo que a partir de los 40 o 45 años, nos damos cuenta de que eso es solo una pequeña parte de los problemas de los pacientes. Y que hay una parte considerable de los problemas de pacientes que plantean conflictos que solo pueden resolverse en el mundo de la resolución de conflictos éticos.
A mí la bioética me empezó a interesar cuando yo tenía 40 años y lo digo sin ningún problema. Cuando era joven o residente, esto no tenía para mí ninguna importancia. En el mundo de la bioética, con 40 años, tenía que hacer procedimientos de consentimiento informado, pero claro, es el momento de darse cuenta de que la evidencia científica, la medicina basada en pruebas, no resuelve las necesidades reales de los pacientes, los pacientes necesitan otras cosas.
Y los pacientes valoran una muchísima mayor medida que esté cerca de ellos, que seas comprensivo, que les tengas en cuenta la hora de las decisiones, que atienda lo que para ellos es esencial, como es la atención al final de la vida, como es los procesos de embarazo, pero desde una perspectiva, insisto, no de supercompetencia o ser una superfigura o un superespecialista, sino de una experiencia de caminar contigo en paralelo como una persona que les entiende, les comprende y es capaz de detectar cuáles son sus necesidades. Creo que casi todos los que nos hemos interesado mucho por el mundo de la bioética, ha sido un proceso de profesión compartida.
Conforme avanzamos en edad, lo que más nos ha interesado es la atención al final de la vida, porque pensamos que ahí es donde se juega realmente el propio prestigio del sistema de salud, por cómo trata y cómo aborda el sistema de salud la situación de nuestros pacientes al final de la vida y no me refiero a los últimos días, sino a las situaciones de terminalidad, de agonía, ahí es donde el sistema de salud se la juega.
Sí, yo creo que falta mucho, falta mucho porque ha sido algo al que el sistema educativo, el sistema de formación en medicina, tanto en el período de grado como en la formación de residentes no se daba ese tipo de atención. Y no se han tenido en cuenta los escenarios realmente graves que plantean conflicto al final de la vida. Me refiero a escenarios de rechazo de tratamiento, de sedación paliativa, de limitación de medidas de soporte vital o de la propia eutanasia o los suicidios asistidos.
Se ha vivido de espalda, no hemos sido formados y además como son escenarios que provocan una enorme caudal emocional, lo que ha hecho que lo hemos ido rehuyendo.
Así que es cierto que se ha producido una transición con la aceptación por parte de la profesión de determinado escenario. Ahora mismo ya nadie plantearía como mal a práctica una sedación paliativa o un rechazo de tratamiento, una limitación de soporte vital, pero es que en los años 90, perdona, es que era, no lo sé, inimaginable situaciones de compasión.
Evidentemente todo el mundo consideraba esos tres escenarios que te comentaron eran en eutanasia pura y dura. Hoy día no, hoy día esa diferencia existe, hay una aceptabilidad social, hay una aceptabilidad profesional, lo que no hay es conocimiento, formación y valentía para la afectad.
El mundo de la eutanasia hay otro, porque esto sí que es mucho más controvertido entre profesionales, es un escenario que afortunadamente la sociedad española ha aceptado y también el mundo profesional lo ha aceptado, salvo aguardando las situaciones de conflicto que yo respeto y soy el primer garantista de que esas situaciones se respeten.
El mundo de la eutanasia todavía no tiene esa aceptación, pero nos movemos también en las mismas circunstancias, en poca formación, poca conciencia, para saber realmente ese escenario es posible y no puede ser sustituible por unos cuidados paliativos excelentes o, por ejemplo, un abordaje de inmersidad.
La solicitud de adelantar la muerte o una prestación de vida para morir está para unas situaciones minoritarias, concretas, pero que desde el punto de vista legal tenemos que asumir y desde el punto de vista moral y que es absolutamente legítimo, que profesionalmente no integramos, digamos, en ese tipo de cosas.
Por tanto, de alguna forma, refuerzo con eso, ese papel tan importante que has hecho en este ámbito y teniendo claro la incorporación de personas no expertas en ese sentido o del ámbito no profesional a la hora de añadir valor a esa toma de decisiones
Bueno, realmente la protagonista en cuanto a la desregulación de la eutanasia y su regulación como prestación, ha sido la sociedad, no han sido los profesionales. O sea, otra cosa es que desde el mundo de la juventud de la medicina y de la enfermería esto sea muy importante, que nos hemos añadido a ese reconocimiento de ese derecho que evidentemente ha salido porque se ha aprobado por las cortes españolas.
Yo creo que el papel de los representantes, de la asociación de grupos de ayuda mutua, asociaciones de pacientes es muy importante como lo que representan tanto Antonio Hermoso, que por cierto estuvo en mi despedida también y se lo agradezco enormemente. Es muy importante porque con ellos también hay que hacer un proceso de toma de decisiones compartidas. Las decisiones compartidas no son solo individuales con pacientes, sino que la estructura del sistema de salud, por ejemplo, un centro de salud, un equipo, también tiene que relacionarse con la asociación de los pacientes y llegar a acuerdo sobre cómo hacer mejor una atención desde ese punto de vista, de tener claro que es lo que necesitan, que es lo que nosotros podemos ofrecer y llegar a acuerdos respecto a cuál tiene que ser la prestación.
Nosotros, desde el año 90, (esto no se empezó en Cataluña como dicen ahora, empezó aquí en Andalucía y en Granada), hemos trabajado siempre, todo el tiempo, con cupos compartidos en enfermería y en medicina.
No tiene ningún mérito porque hemos tenido unas profesionales de enfermería absolutamente excelentes y de esperanza. Porque han entendido perfectamente el significado del trabajo y la atención primaria, desde el punto de vista de la personalización y del trabajo y de la educación. Y eso ha dado un resultado extraordinario desde todos los puntos de vista, pero es que además he coincidido con enfermeras y enfermeros que han creído sinceramente en ellos y que se han beneficiado de ese sistema de personalización en el 100% de la actividad de enfermería.
Además, la enfermería tiene una oportunidad extraordinaria con la aprobación y la regulación de la especialidad de enfermería familiar y comunitaria, que me parece fantástico con la experiencia que nosotros hemos tenido.
Con enfermeras residentes, médicos residentes, ha sido extraordinario. Por tanto, con enfermería creo que no va a haber problemas y es lógico que existan algún tipo de tensiones entre los dos roles profesionales, pero que están condenados a entenderse, siempre cuando haya buena voluntad.
El papel de la trabajadora social es imprescindible en el centro de salud, también es verdad que es único en el centro de salud, con una situación de precariedad y es necesario que se desarrolle el perfil específico de trabajador social.
El papel que han tenido la incorporación de otro tipo de profesiones, yo creo que ha sido muy, muy positivo. Los fisioterapeutas han hecho una apuntación extraordinaria, en mi centro son absolutamente ejemplares y se han sentido siempre, miembros del equipo, participando en las reuniones, con su responsabilidad en elementos que sobrepasan exclusivamente la actividad de fisioterapia.
Y quizá el punto más flaco, desde mi punto de vista, por indefinición y que tiene que ver mucho también con la gestión de personal, es el del área administrativa. Y yo creo que... justamente en ese lugar es donde más necesariamente necesitamos a profesionales que hagan atención longitudinal, es decir, que permanezcan durante mucho tiempo con la misma comunidad. Por ejemplo, hay una experiencia fantástica excelente, sobre todo en el centro de salud y en el consultorio rural, de utilizar en el área de recepción a personas de la propia comunidad o del propio municipio donde está el centro de salud y que ha tenido unos resultados extraordinarios y el proceso de selección ha sido absolutamente arbitrario. Es verdad, podríamos elegir para ese área una persona de la comunidad, porque justamente digamos la única excepción que yo haría, es verdad que hay que utilizar personal en situaciones de igualdad, mérito y capacidad, pero justamente el principio profesional, del área de atención usuario, de recepción, necesitaría una implicación con la comunidad y al mismo tiempo una continuación en el centro que ahora mismo no estamos consiguiendo.
Pues una cosa desorditada y excesiva.
Bueno, yo lo recibo con mucho orgullo, pero... yo creo que el valor fundamental que he podido tener es el de estar.
No he sido nada, pero he estado en la misma consulta, en el mismo centro de salud, pese a la oferta reiterada de que me marchara y pese a la dureza que puede suponer trabajar con una comunidad difícil. Y eso es lo que más ha agradecido el paciente. Seguro que yo siempre he estado, y además me lo han expresado, en general. El segundo valor que puedo tener se refleja muy bien en una frase que me dedicó a una paciente el año pasado, la que a mí me desmontó absolutamente. Me dijo: Usted no puede marcharse. Porque usted no conoce mi enfermedad, usted conoce mi vida. Y ella le daba el valor de que realmente lo que yo le puedo aportar es el conocimiento de su biografía. De su enfermedad ella le daba igual, para ella eso era lo trascendental era que encontraba una persona que siempre estaba ahí, que era accesible y que conocía no solo su biografía, sino la biografía suya, la de su hijo, porque también son pacientes míos, la de su nieto, la de todas las relaciones que ha tenido. Yo creo que eso es el valor. El valor no está. Hombre, uno ya con la edad se da cuenta de que hay problemas que no tienen solución. Y también se da cuenta de que al menos en estado de vida he tenido presencia y disponibilidad.
Muchísimas gracias Miguel por todo tu trabajo, por esta entrevista, por estar, por estar siempre, mil gracias por todo tu trabajo y por estos 35 años.