La fiebre del Nilo, un problema de salud pública que necesita una acción conjunta

La fiebre del Nilo Occidental está alterando la vida de muchas personas en pueblos de Sevilla, Cádiz y Huelva. El próximo lunes hay convocada una movilización vecinal, a celebrar en Coria del Río. Hay un movimiento vecinal cada día más importante ante el miedo existente en algunas poblaciones: la gente en los pueblos se siente con falta de seguridad y sin los recursos necesarios para actuar ante un brote de salud pública que ha generado ya tres muertes. Hablan de película de terror. 

En ese entorno, existe una polémica importante entre la Diputación de Sevilla y la Junta de Andalucía. Hay acusaciones y mientras tanto hace falta una actitud más activa, de liderazgo y de gestión adecuada de la crisis de salud pública por parte de la Junta de Andalucía, desde la Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Salud. Mientras tanto la ciudadanía de la zona dice que la actuación de la Junta de Andalucía está siendo penosa, porque intenta minimizar el número de contagios para no crear alarma social.

Conozcamos al virus

La fiebre del virus del Nilo occidental está causada por un virus familia Flaviviridae, género Flavivirus. Su principal reservorio son aves silvestres o domésticas y se transmite por mosquitos. Algunos mamíferos, como los caballos y humanos, puedes ser huéspedes accidentales. 

Los seres humanos se infectan principalmente a través de picaduras de mosquitos del género Culex, pero la infección también puede ocurrir (mucho menos frecuente) a través de transfusión o trasplante de órganos, transplacentaria y por exposición accidental (fluidos, tejidos, laboratorio).

La mayoría de las infecciones humanas son asintomáticas (80%). Entre los casos sintomáticos, la mayoría son leves y presentan síntomas similares a la gripe. En ocasiones puede provocar encefalitis. Menos del 1% presentan cuadros graves con signos de encefalitis, meningoencefalitis o meningitis, más frecuentes en mayores de 50 años y en inmunodeprimidos.

En Europa se considera que la fiebre del Nilo Occidental es una enfermedad emergente, donde se ha producido un incremento en el número de casos y brotes desde 2010. En 2004 hubo el primer caso en humanos, pero hasta 2010 no se registraron dos casos más, cerca de la Bahía de Cádiz. En 2016 hubo tres más en el bajo Guadalquivir. Es en 2020 cuando hubo el gran brote en Andalucía, que afectó a Sevilla, Cádiz y Badajoz. Hasta 2020 era una enfermedad infradiagnosticada porque muchos casos se quedaban sin detectar. Desde ese año, se ha intensificado mucho la vigilancia y cualquier caso de encefalitis o meningoencefalitis en sitios como Sevilla, Huelva o Cádiz se investiga como un posible caso.

En España (la fiebre del Nilo occidental es una enfermedad de declaración obligatoria en España) se ha documentado la presencia de virus del Nilo Occidental desde finales del siglo XX: el virus circula en España desde al menos 2003. Todo empieza con aves migratorias que introdujeron el virus hace muchos años. Desde 2007 se realiza vigilancia en aves, équidos y mosquitos, por lo que se conoce la presencia del virus en ciertas regiones donde existen humedales en los que cohabitan aves y mosquitos: Andalucía (suroeste), Extremadura, Castilla-La Mancha (Ciudad Real), Castilla y León (Ávila), Cataluña y C. Valenciana (Castellón).

En 2020 tuvo lugar un aumento inusual en el número de casos humanos, con una previsible expansión del virus hacia nuevos territorios. El brote de 2020 tiene su origen en una variante del virus que ya se detectó en 2013 y que probablemente ya estaba circulando unos años antes. Se sabe que no existe tratamiento específico ni vacuna y que las principales medidas de prevención son el control de las poblaciones de mosquito y evitar las picaduras. 

El virus del Nilo hizo saltar las alarmas en el verano de 2020, cuando provocó, hasta noviembre, 77 casos de meningoencefalítis y 8 fallecidos (71 casos son de Andalucía -57 de Sevilla y 14 de Cádiz- y 6 casos de Extremadura en Badajoz). El foco principal estuvo en las localidades sevillanas de La Puebla del Río y Coria del Río, zonas con gran proporción de humedales y tierras de cultivo. Aunque lleva activo en España desde hace dos décadas, hasta el año 2019 solo se habían contabilizado seis casos esporádicos en humanos: uno en Barcelona en 2004 y cinco en Andalucía. El virus que está produciendo el brote en Andalucía tiene dos variantes, una detectada en 2013 y la otra en 2017, la cual no tiene por qué venir de África porque está muy emparentada con las que circulaban en Italia, por lo que podría tener un origen europeo.

En el año 2021 se notificaron a la Red de Alerta seis casos confirmados en Andalucía y en 2022, se notificaron a la Red de Alerta dos casos confirmados (uno en el municipio de Vejer de la Frontera y otro en Montalbán). Ante este escenario y las muertes registradas en 2020, la Junta de Andalucía comenzó a desarrollar e implementar planes de prevención para poner en marcha cada verano.

En 2024, los primeros mosquitos infectados se detectaron el 4 de junio, cuando lo normal hubiera sido encontrarlos el 16 de julio. Se adelantó cinco semanas.

La Junta hace un plan: ¿suficiente? Parece que NO. No suma

Para 2023, la Consejería de Salud actualizó el Plan de Vigilancia de los vectores del Virus del Nilo y publicó el mapa de riesgo. Una de estas medidas es la vigilancia entomológica de mosquitos, llevada a cabo en 110 municipios de Andalucía. Para ello, se establecieron 5 Niveles de Riesgo (NR), siendo el 0 el menos grave y el 5 el más grave.

El virus del Nilo Occidental circula por España desde hace dos décadas. Pero, según los datos de vigilancia epidemiológica, hasta el año 2019 solo se habían contabilizado 6 casos esporádicos en humanos. A partir de 2020 se convirtió en enfermedad endémica en Andalucía.

Este año, la vigilancia entomológica (vigilancia de mosquitos) desarrollada por el Servicio de Salud Ambiental de la citada Dirección General abarca a 110 municipios andaluces, de los que 39 municipios disponen de Nivel de Riesgo (NR) 1, 35 de NR 2, 21 de NR 3 y 15 de NR 4. El resto de los municipios andaluces se encuentran en NR 0. En caso de presencia del VNO, se adoptan las medidas de control adecuadas para disminuir el riesgo de la población. 

También hay Comarcas de Especial Seguimiento (CES), áreas en las que se detecta de manera continuada la circulación de virus en mosquitos, caballos, aves o humanos u otras zonas en las que sus características ecoambientales y/o epidemiológicas recomiendan intensificar las acciones y realizar actuaciones conjuntas entre los diferentes municipios y la administración autonómica. Asimismo, tienen previsto el refuerzo de las labores de sensibilización y comunicación ciudadana, con una intensidad derivada del riesgo existente. 

Semanalmente, se toman muestras de mosquitos para comprobar si son portadores del virus. Determinan a qué especies pertenecen, y relacionan la intensidad de circulación del virus con parámetros climáticos y meteorológicos como la temperatura media y la pluviosidad, además de con la infectividad en humanos. Con todo, esperan poder pronosticar si, según las condiciones del tiempo y de las cepas de mosquito circulantes, hay más o menos riesgo.

También se estudia el comportamiento alimentario de los mosquitos, sobre todo en zonas de Huelva, Cádiz y Sevilla, para saber qué determina que se alimenten más de humanos. Así se predice con al menos un mes de antelación si será una temporada buena de mosquitos, o una temporada con mucho virus. Esa información se plasma después en una página web con mapas de distribución para que los ayuntamientos y autoridades locales establezcan programas de vigilancia y control sobre sus poblaciones.

La Fiebre del Virus del Nilo Occidental es una zoonosis causada por determinadas cepas del virus del Nilo Occidental que se transmite por mosquitos. Dicho virus se mantiene gracias a un ciclo de transmisión mosquito-ave-mosquito. El mosquito se infecta al picar a un ave infectada, pero no puede haber transmisión entre humanos a través del mosquito. El virus del Nilo Occidental es un patógeno emergente capaz de afectar de gravedad al ser humano, aunque el 99% de las infecciones son asintomáticas o leves. Los seres humanos y los équidos se consideran huéspedes finales del virus por lo que no transmiten la enfermedad, pero sí que la padecen. Las aves son consideradas reservorio de la enfermedad, es decir son capaces de mantener el virus sin tener en algunos casos síntoma alguno, jugando un papel muy importante en el mantenimiento y diseminación del virus.

El mosquito infectado puede transmitir la enfermedad a équidos (especialmente caballos), aunque también es posible la transmisión a personas. Los mosquitos no se infectan al picar a los caballos, ni se transmite entre caballos y personas. El periodo de incubación es de 2 a 14 días.

El desacuerdo Junta-Diputación de Sevilla: en lugar de confrontar, la Junta debe liderar, evaluar y gestionar

El Correo hacía la cronología de un desacuerdo: qué está pasando con las acusaciones entre Diputación y Junta por el virus del Nilo. Actualmente, la Junta lleva a cabo actuaciones de vigilancia y control de los mosquitos, y establece que son los Ayuntamientos quienes deben encargarse de ejecutar planes municipales y de fumigar. Por su parte, las corporaciones locales denuncian que carecen de las herramientas jurídicas y económicas para hacer frente al problema, y que las competencias recaen en el Gobierno autonómico al tratarse de un problema de salud pública que, además, afecta a varias provincias. Para no perderse por el camino, hacemos un repaso por la cronología del desencuentro entre ambas administraciones, que viene de lejos.

En el Consejo de Gobierno de Andalucía en abril de 2024, se aprobó el I Plan Estratégico Andaluz para la Vigilancia y Control de Vectores Artrópodos con incidencia en Salud (PEVA) para el periodo 2024-2028. En él se establecen medidas y actuaciones para reducir la incidencia de enfermedades transmitidas por vectores (garrapatas, mosquitos, pulgas o piojos). Entre estas enfermedades se encuentra la fiebre del Nilo Occidental.

Ante ello, la Diputación de Sevilla argumentaba que el Gobiero andaluz hace "recaer en las Administraciones locales, tanto a nivel de prevención como de control, el ejercicio de competencias y responsabilidades en la materia" y que, además, esto se había hecho sin tener hacer un "análisis competencial previo", sin "previsión económica" y sin consulta. Asimismo, consideraba que el PEVA "lesiona" la autonomía de los ayuntamientos, al "establecer competencias en virtud de una norma que carece de rango legal".

Después de una reunión de las diferentes partes el 11 de julio, tras la muerte de una mujer el 9 de julio en Dos Hermanas y la disposición de un millón de euros por parte de la Diputación de Sevilla, los doce municipios afectados denuncian "el abandono" y el "desamparo" que sufren ante el virus del Nilo por parte de la Junta y piden un plan de actuación supramunicipal. Fernández escribe en su red social X: "La Diputación no se va a poner nunca de perfil. Asistiremos a estos doce municipios con todos los medios humanos y técnicos necesarios". 

Los científicos

Jordi Figuerola, investigador en la Estación Biológica de Doñana y experto en virus del Nilo dice: "Los mosquitos infectados se matan en invierno, cuando muere gente ya es tarde. Es importante que allí donde ya se han registrado casos se desarrollen planes de vigilancia cuanto antes".

En España lleva dos décadas extendiéndose, las cepas del virus que hay en España ya son endémicas, y se trata de una enfermedad infradiagnosticada, porque la mayor parte de los casos son muy difíciles de detectar. 

También es importante aclarar que el insecto siempre se tiene que infectar de un ave; los caballos y los seres humanos son callejones sin salida epidemiológicos. Como el 80% de los casos son asintomáticos y el 19% tienen síntomas muy leves como fiebre, es seguro que muchos casos quedan sin diagnosticar. El problema es ese 1% que desarrolla síntomas graves. Solo el 30% de los casos que realmente están infectados dan positivo por PCR. Muchos otros están infectados, pero el virus no está ya en la orina o en la sangre sino en los órganos y entonces no tenemos forma de detectarlo, por eso el diagnóstico no se hace localizando el virus sino los anticuerpos. El problema es que los anticuerpos pueden tener reacciones más o menos inespecíficas contra otros virus: si una persona se ha infectado de dengue o incluso de covid-19, o si se ha vacunado contra la fiebre amarilla, puede dar positivo sin estar infectado por el virus del Nilo. Además, muchas veces está asociado a dolencias previas que pueden complicar todavía más el diagnóstico si se confunden los síntomas. Las cifras de seroprevalencia en humanos no son tan elevadas como en aves y en caballos. En humanos las prevalencias son mucho más bajas: alrededor del 3% de las personas de Coria del Río tienen anticuerpos (han estado expuestos al virus, pero no han desarrollado la enfermedad).

Los modelos que se han hecho indican que la incidencia aumentará en el futuro en caballos y aves que viven al aire libre, pero lo que suceda con el ser humano ya dependerá de cómo gestionemos los mosquitos en las zonas donde vivimos. Si se hace una gestión adecuada la incidencia bajará; si no se hace nada, aumentará.

Los trabajos que hemos hecho con aves y caballos indican que cuando los inviernos son más suaves, a la primavera y verano siguientes hay una mayor incidencia del virus del Nilo, porque el clima favorece que los mosquitos sobrevivan.

Hay que reforzar los programas de vigilancia para detectar el virus en los vectores y evitar que salte a la población. Es prioritario detectar la circulación cuanto antes y una vez se detecta la circulación en los mosquitos, que los planes de control se desarrollen inmediatamente.

Es evidente que los arrozales cercanos a las poblaciones son un riesgo por la producción de mosquitos. Hay que echar productos biocidas para matar a las larvas antes de que se hagan adultas. La Bacillus thuringiensis es una bacteria que tiras en el agua y acaba con ellas en dos días. Si no lo haces, se convierten en mosquitos que vuelan y son mucho más complicados de matar. En ese punto hay que usar productos mucho más tóxicos, que matan a otros animales. Además, tienen que llegar al mosquito. La gente cree que fumigas y matas todo, pero si la hembra se mete en un desagüe o debajo de una hoja, sobrevive.

Con las larvas lo tenemos muy fácil, con los mosquitos adultos se complica todo. Si en vez de hacer los planes de control en junio, cuando se inundan los arrozales, no hacemos nada y esperamos a los primeros casos en humanos, entonces el control es mucho más complicado, caro y problemático.

Muchos actores se tienen que poner de acuerdo, decidir quién lo paga, entender que el control de los mosquitos pasa por la prevención y por matarlos en fase de larva y no en tener que usar productos prohibidos cuando llegamos a la situación en la que estamos. Y, sobre todo, los mosquitos se matan en invierno. Este invierno es cuando hay que decidir quién va a hacer qué, porque cuando empieza a morir gente ya es tarde. 

Es importante que haya planes de prevención y control que se puedan activar y ejecutar rápidamente cuando se empiecen a detectar que hay mucha circulación. Tampoco hay que olvidar que el arroz se come: no se puede tirar cualquier producto. Hay que vigilar qué productos se utilizan para el control, en qué concentraciones y en qué periodos, porque no puedes echar pesticidas hasta el día antes de recoger el arroz.

¿Qué hay que hacer? 

Lo primero es proteger las casas: poner mosquiteras en las ventanas y cintas de goma en las puertas para evitar la entrada de insectos. 

Lo segundo, evitar tener zonas donde los mosquitos puedan criar: platos debajo de las macetas con agua, neumáticos abandonados, juguetes de jardín… cualquier cacharro susceptible de acumular agua de lluvia o de riego. Se han encontrado mosquitos incluso dentro de lavavajillas atascados. Es necesario recoger el agua del aire acondicionado y vaciar el bote una vez por semana. Si tenemos desagües dentro de casa, o los drenamos, o les ponemos piedras gordas o les echamos lejía. 

Si salimos de casa a primera o última hora de la noche usar manga larga y repelente, sobre todo para la población vulnerable con inmunidad comprometida.

La vigilancia de mosquitos es la herramienta clave para la identificación precoz de la circulación del virus del Nilo occidental en Andalucía, permitiendo adoptar las medidas de vigilancia y control adecuadas destinadas a disminuir el riesgo de la población andaluza. El seguimiento periódico de las poblaciones de vectores (mosquitos) mediante trampas situados en puntos estratégicos permite conocer las distintas especies de mosquitos, la densidad poblacional y la detección de la presencia del virus del Nilo occidental en especies transmisoras.

Y junto a ello, sabemos que el cambio climático aumentará la presencia del virus. Los escenarios de cambio climático auguran, precisamente, un aumento en las temperaturas medias anuales y un descenso en las precipitaciones. Las tendencias climáticas marcan una mayor intensidad en la circulación local del virus del Nilo Occidental.

La tendencia que prevén los modelos de cambio climático es que la prevalencia del virus en caballos aumente. No necesariamente aumentarán los casos en humanos, pero lo que sí indica es que es necesario adoptar programas de control de mosquitos en las zonas habitadas para reducir los riesgos. Sabemos que la salud animal, ambiental y humana están íntimamente relacionadas. De la cooperación entre disciplinas surgen mejores opciones de control.